CLF HelpLine

Chez la Fondation Héritage pour les Commotions Cérébrales, notre mission est de supporter les athlètes, les anciens combattants et tous ceux qui sont affectés par les commotions cérébrales et l’encéphalopathie traumatique chronique (ETC); de rendre les sports plus lucides et augmenter la sécurité des athlètes à travers l’éducation et l’innovation; et mettre fin à l’ETC par moyen de la prévention et de la recherche.

La CLF HelpLine soutient les Canadiens en fournissant de l’aide personnalisée à ceux qui sont aux prises avec les conséquences d'une blessure cérébrale. Si vous ou l'un de vos proches cherchez des conseils pour choisir le bon médecin, comment gérer des symptômes persistants de commotion cérébrale ou si vous avez d'autres questions particulières, nous voulons vous entendre. Soumettez votre demande ci-dessous et un membre dévoué de notre équipe communiquera avec vous dès que possible.

Si vous avez l’impression d’être en situation de crise et vous avez besoin d’en parler à quelqu’un, s’il vous plaît appelez Ligne d’aide en cas de crise de suicide au 988. Pour un soutien par texto SMS s’il vous plaît, textez au 988. Pour des ressources supplémentaires, vous pouvez visiter le site web de Ligne d’aide en cas de crise de suicide.

Si vous cherchez de l’aide à l’accessibilité pour compléter une demande à la CLF HelpLine, s’il vous plaît envoyez un courriel à help@concussionfoundation.org.

CLF Canada HelpLine

Coordonnées

Veuillez s’il vous plaît remplir le formulaire ci-dessous. Vous serez le contact principal pour cette demande à la Ligne d’assistance.

Prénom

Nom de famille

Pays

Adresse

If different than patient - please provide patient zip code in "other relevant info" box

Ville

Province/Territoire

Use abbreviated state name (Ex. New York = NY)

Code postal

Numéro de téléphone

Courriel

Confirmer votre adresse courriel

Quelle est la meilleure façon de communiquer avec vous?

Phone appointments are available in the US and Canada. Please follow the instructions in your confirmation message on the next page.

À quelle école ou université vous sentez-vous le plus associé(e)?

This could be where you attended, graduated, work, or have another connection. We ask this because some alumni networks offer support and resources.

Informations du patient

Cette section se rapporte au patient et son historique de traumatisme cérébral. Complétez cette section au meilleur de vos connaissances au sujet de l’historique des blessures cérébrales du patient.

Cherchez-vous de l’aide pour vous-même ou pour un de vos proches?

Sexe de la personne

Ethnie de la personne

Service militaire de la personne

Est-ce que vous ou la personne atteinte traversez présentement une période de crise? *

Veuillez évaluer le niveau de crise sur une échelle de 1 à 5, 1 correspondant à «pas de crise» et 5 à «en état d'urgence».

DISCLAIMER: This is not a crisis helpline, however we can direct you to crisis-related resources

Quels sont les symptômes que la personne ressent présentement?

Commotion cérébrale récenteS’inscrire dans des études de recherche cliniqueSymptômes persistants de commotion cérébrale ou post-commotionnelsSymptômes qui pourrait être lié à l’encéphalopathie traumatique chronique (ETC)Autre

Comment la personne a subi le traumatisme cérébral?

Quels sont les symptômes que la personne ressent présentement?

Quel médecin la personne a-t-elle déjà consulté? Cochez toutes les cases qui s’appliquent.

La personne atteinte n’a pas consulté de médecin.La personne a consulté son médecin de famille.La personne a consulté un médecin spécialiste.La personne a consulté plusieurs spécialistes.

Quels traitements la personne atteinte a-t-elle essayés?

Si aucun traitement n’a été tenté, pourquoi?

Quand est-ce que la personne a subi la blessure cérébrale?

Y a-t-il d’autres renseignements pertinents que vous aimeriez partager avec nous?

Information de référence

Comment nous avez-vous découverts?

Avis de non-responsabilité

La CLF HelpLine est une ressource destinée à vous aider à trouver les ressources médicales dont vous ou un proche avez besoin. Elle ne fournit pas de conseils médicaux et ne remplace pas un traitement médical.

La CLF HelpLine n’est pas un service d’urgence. Si vous ou un de vos proches êtes en situation d’urgence médicale, vous devez contacter le 911.

La CLF HelpLine n’est surveillée que pendant les heures de bureau et le temps de réponse varie en fonction du nombre de demandes qui sont soumises.

Votre demande d’assistance pourrait être partagée avec des professionnels de la santé ou des membres de la communauté de la Fondation Héritage pour les Commotions Cérébrales dans le cadre du traitement de votre demande.

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